Artrite idiopatica giovanile

Il termine artrite idiopatica giovanile (AIG) non identifica una singola malattia ma comprende tutte le artriti croniche a causa ignota che insorgono prima dei 16 anni. Il termine “artrite” significa che un’articolazione è infiammata; i segni tipici di infiammazione sono il dolore, il gonfiore e la difficoltà del movimento articolare. Il termine “idiopatica” significa che non se ne conosce la causa. “Giovanile” perché l’esordio dei sintomi avviene prima dei 16 anni di età. Non si tratta di una malattia ereditaria, nel senso che un genitore la possa trasmettere direttamente al bambino; esistono invece alcuni fattori genetici, non ancora del tutto noti, che trasmessi dai genitori possono predisporre il bambino all’insorgere della malattia. Una malattia viene definita cronica quando le terapie iniziate non portano ad una immediata guarigione ma ad un miglioramento dei sintomi e degli esami ematochimici. 
È una malattia rara che colpisce circa 80-90 bambini su 100.000.

Non esiste alcun esame che indichi con sicurezza la diagnosi di AIG; la diagnosi si basa sulla presenza e persistenza di artrite e sull’esclusione di altre cause di infiammazione articolare questo perché i bambini possono anche avere un’artrite in corso di infezione virale (in questo caso di solito dura circa 1 mese). Tuttavia gli esami del sangue sono utili all’inizio della malattia per indirizzarci verso la diagnosi sia per seguire l’evolvere della stessa. Altri esami verranno eseguiti per vedere se i farmaci assunti non danneggino fegato e reni. Vi sono anche esami ematici più specifici come il FR (che è un anticorpo presente solo nel 10% delle artriti giovanili) e gli anticorpi antinucleo (ANA) che sono tipici delle forme oligoarticolari ad alto rischio di complicanze dell’occhio. Altri esami importanti sono l’analisi del liquido sinoviale, quello che si trova all’interno di alcune articolazioni, e le radiografie delle articolazioni colpite per vedere se vi sono alterazioni dell’osso.

Le artriti giovanili si distinguono sia per la presenza o meno di sintomi sistemici come la febbre, le manifestazioni cutanee e il coinvolgimento di altri organi sia dal numero di articolazioni interessate dalla malattia all’inizio della malattia:

1. La forma sistemica di malattia, chiamata anche Morbo di Still, presenta insieme all’artrite il coinvolgimento di altri organi (ingrossamento del fegato e della milza, infiammazione dei foglietti che avvolgono il cuore e i polmoni). Il primo segno sistemico è la febbre con temperatura molto alta di solito accompagnata da manifestazioni cutanee che appaiono durante gli episodi di febbre. Questa forma di artrite di solito interessa più articolazioni. Nella metà dei bambini predominano i segni sistemici e hanno una miglior prognosi. Nell’altra metà i segni sistemici scompaiono e il coinvolgimento articolare aumenta. In una minoranza di casi permangono entrambi.
2. Il tipo oligoarticolare viene chiamato così perché interessa poche articolazioni (meno di 5) nei primi sei mesi di malattia. A volte colpisce una sola articolazione e viene definita monoarticolare. In questa forma di malattia vi può essere la presenza di una grave complicanza oculare chiamata uveite anteriore nei bambini che presentano un tipo di anticorpi anti nucleari positivi (ANA positività); questo interessamento oculare non provoca nessun sintomo al bambino, quindi viene riscontrato solo attraverso una visita oculistica con un particolare strumento chiamato lampada a fessura; questa complicanza se non identificata in tempi brevi può danneggiare l’occhio. In alcuni casi l’interessamento oculare può avvenire dopo molti anni dall’interessamento delle articolazioni per cui bisogna continuare con le visite oculistiche per alcuni anni.
3. La forma Poliarticolare FR-positiva interessa più di 5 articolazioni e presenta la positività di un anticorpo chiamato fattore reumatoide. Questa forma è rara nel bambino. All’inzio interessa le piccole articolazioni e poi si estende alle altre. È una forma rara nell’infanzia.
4. La forma poliarticolare FR-negativa interessa più di 5 articolazioni e non presenta la positività del fattore reumatoide.
5. L’artrite associata ad entesite di solito colpisce le grandi articolazioni degli arti inferiori ed è associata all’entesite che è l’infiammazione del punto di inserzione dei tendini ai muscoli. La maggior parte dei pazienti risulta positiva ad un esame di laboratorio chiamato HLA B27 che è un fattore genetico che predispone a questo tipo di malattia. I bambini che presentano questa forma possono avere anche un’infiammazione oculare chiamata uveite acuta che si presenta con occhi arrossati, lacrimazione e fastidio alla luce. In alcuni casi la malattia può colpire anche due articolazioni del bacino e la schiena.

L’artrite psoriasica è un’artrite associata alla psoriasi che è una malattia della pelle caratterizzata da lesioni cutanee desquamanti.

Lo scopo principale del trattamento è di permettere al bambino di condurre una vita normale e di prevenire danni alle articolazioni. Purtroppo non esistono farmaci che possono guarire questa malattia. I farmaci che si utilizzano servono per tenerla sotto controllo.
Se l’infiammazione dell’articolazione non viene trattata può portare danni sia con distruzione della cartilagine articolare e dell’osso sia con atrofia muscolare stiramento o retrazione dei muscoli. La terapia si basa sull’utilizzo di farmaci e su procedure di riabilitazione. I farmaci antinfiammatori non steroidei Sono farmaci che sono in grado di controllare i sintomi dovuti all’infiammazione ma non sono in grado di curare la malattia. Sono molto importanti nelle fasi iniziali o di riattivazione di malattia per controllare l’infiammazione nel tempo in cui i farmaci di fondo impiegano ad agire. Le infiltrazioni articolari Si utilizzano nelle forme in cui sono coinvolte poche articolazioni e quando contratture persistenti dovute al dolore provocano deformità. Si utilizza un farmaco steroideo a lento rilascio. I farmaci di secondo livello Sono i farmaci che si utilizzano nei casi in cui vi sono molte articolazioni coinvolte, oppure dove la terapia con farmaci antinfiammatori non si è rivelata sufficiente o dove hanno fallito le infiltrazioni articolari. I farmaci appartenenti a questa categoria iniziano ad agire dopo diverse settimane o mesi di trattamento. Il farmaco più utilizzato è il methotrexate a basse dosi settimanali. È un farmaco ben tollerato dalla maggior parte dei bambini. Ha un’attività antinfiammatoria ma è anche in grado di portare, in alcuni casi, alla remissione della malattia. Gli effetti collaterali più frequenti sono sintomi gastrici e rialzo delle transaminasi; per monitorare la possibile tossicità del farmaco sono necessari periodici controlli ematici. Anche la Salazopirina può essere utilizzata per il trattamento dell’AIG. L’esperienza con questo farmaco è minore rispetto al methotrexate. Per altri farmaci come la leflunomide o la ciclosporina non sono stati condotti ancora studi appropriati. Nuove prospettive sono state introdotte con l’utilizzo dei farmaci anti TNFα, agenti che bloccano un mediatore importante nel processo infiammatorio. Sono usati in associazione ad un farmaco di fondo (di solito methotrexate) e di solito hanno buoni risultati; devono essere assunti sotto stretto controllo medico per il possibile insorgere di infezioni. Gli steroidi Sono farmaci antinfiammatori molto potenti e posseggono anche un effetto di abbassare le difese immunitarie. Vengono usati con indicazioni precise nell’infanzia e per brevi periodi per i loro effetti collaterali fra cui il rallentamento dell’accrescimento e l’osteoporosi. Possono essere molto utili nell’impiego intrarticolare con le infiltrazioni.

È fondamentale per riprendere la funzionalità delle articolazioni colpite dalla malattia che sono rimaste ferme per alcuni giorni. Non appena i farmaci iniziano a togliere il dolore bisogna impostare subito un programma riabilitativo.

Praticare uno sport è essenziale nella vita quotidiana di un bambino con lo scopo sia riabilitativo sia di condurre una vita il più normale possibile per non sentirsi diverso dai suoi coetanei. Il danno psicologico che può insorgere nell’impedire di praticare uno sport è sicuramente maggiore rispetto al danno meccanico di un’articolazione infiammata.

Purtroppo quando viene fatta una diagnosi di AIG non si può prevedere per quanto tempo il bambino avrà problemi né quali saranno gli esiti finali. Di solito la maggior parte dei bambini (circa 80- 90%) avrà un decorso benigno che non porterà a problemi articolari funzionali, solo il 5% avrà un’artrite che si presenterà anche in età adulta e solo una piccola percentuale (circa 5%) arriverà all’età adulta con esiti moderati-severi. Le forme che colpiscono poche articolazioni sono quelle con prognosi migliore che difficilmente porteranno a limitazioni della funzionalità articolare. Quelle che all’esordio colpiscono più articolazioni sono più a rischio di lasciare gravi limitazioni articolari se non curate il più precocemente possibile. Sicuramente la terapia dell’AIG negli ultimi 10 anni ha avuto un grande sviluppo e nel prossimo futuro saranno disponibili altri farmaci mirati. L’uso combinato della terapia farmacologia e della riabilitazione, se intraprese il più precocemente possibile, sono in grado di prevenire danni articolari nella maggior parte dei pazienti in modo da arrivare all’età adulta indipendenti e in grado di svolgere una vita normale.  

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